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手足显微外科
多指离断的手术与护理
浏览次数:2339   日期:2013-06-28
     多指离断伤是指有两个手指以上的离断伤,多数患者损伤较重,疼痛剧烈。如果在手术前后护理不当,容易发生感染、血管危象等而导致断指再植手术的失败。
  1  临床资料
  1.1  一般资料
  自2000~2004年共诊治了286例多指离断伤患者,其中男247例,女39例,年龄最大68岁,最小3岁,平均38岁。2指离断伤203例,占70.98%,3指离断伤75例,占26.22%,4指离断伤8例,占2.80%.致伤原因:重物挤压伤123例,电锯伤76例,机器绞伤64例,刀砍伤23例。
  1.2  治疗方法与结果
  彻底清创后,施行断指再植术223例(545指),成活221例(542指),各占99.10%和99.45%;拇指再造术13例,成功12例,占92.31%;游离皮瓣修复指端36例(105指),成功率100%.
  2  术前护理
  2.1  心理护理
  多指离断伤患者由于损伤较重,多数存在有较为严重的恐惧和焦虑心理,担心残废后将丧失劳动能力和生活自理能力,同时还对医疗技术持有怀疑态度等。这就要求护士深入细致地做好心理护理,做到态度亲切和蔼,对患者的伤情表示同情和关心,以积极负责的态度向患者介绍本院的医疗条件和医疗技术,把正在住院的断指再植术后病人请来以现身说教,还可用以往手术前后的照片展示给病人,使病人树立治疗的信心,消除严重的恐惧和焦虑心理,保证手术的成功率。
  2.2  术前准备
  2.2.1  妥善保护断指
  患者来院就诊时,应即刻将离体断指保守在2℃~4℃的冰箱中,使离体断指的损害降低到最小程度。对断指残端应先用无菌等渗盐水纱布包扎,以减少污染和进一步损害,并采取保温措施。一般不宜在近端绑扎止血带,否则加重缺血。
  2.2.2  积极防治感染
  由于多指离断伤一般首先应考虑施行断指再植手术,而针对血管手术,在术前应常规使用抗生素防治感染。本组主要采用静脉冲击给药法,首选头孢类抗生素。
  2.2.3  有效镇静止痛
  由于患者剧烈疼痛、精神紧张等,易导致血管痉挛和局部皮肤温度降低而加重断指残端的缺血,不利于断指再植手术后的成功率。如无其他合并症,应及时给予肌注哌替啶进行有效的镇静止痛。
  3  术后护理
  3.1  心理护理
  术后做好心理护理工作,消除病人的焦虑和紧张心理,使病人能积极配合医护工作,有利于减少术后的并发症和病人的康复。护士应注意掌握病人的性格,主动与病人交谈和沟通,针对病人存在的心理障碍,给予有的放矢的心理护理。本组有2例因为性格急躁,稍有不慎易发脾气,与医护人员工作不配合而发生血管危象的情况。
  3.2  保持适宜室温
  保持适宜的室内温度,一般最好在22℃~25℃之间,相对湿度在60%~70%.如室温过低,由于寒冷易引起血管痉挛而诱发血管危象;如室温过高,手部容易出汗而导致感染。故病室内应安装空调设备或冬季采取保暖、夏季采取散热措施。
  3.3  消毒隔离
  术后病人应注意消毒隔离处理,病室内每天定时用紫外线照射消毒,门窗、地板、床及床头柜用消毒液擦洗。严禁病人互串病室和病人家属入室探视,医护人员进入室内应换专用鞋,以防交叉感染;严禁病人和其他任何人在室内吸烟,因烟碱可引起血管痉挛而诱发血管危象。本组有1例因家属在室内吸烟导致血管危象者。
  3.4  体位与休息
  术后给患者取仰卧位2周,患肢稍抬高于心脏平面,过高不利于动脉血流供应,过低不利于静脉血液回流。李娟报道[1]断指再植术后应绝对卧床2周,过早活动可使血管受到牵拉而引起反射性痉挛,再因骨及肌腱固定不牢或意外损伤导致吻合口撕脱。
  3.5  观察血管危象
  术后观察有无血管危象的发生,是护理的关键措施。一般发生动脉危象的主要原因是疼痛、精神紧张、周围组织压迫动脉血管和指端温度较低等引起,以指端皮肤苍白、皮温降低、毛细血管反应消失为主要表现。发生静脉危象的主要原因是清创不彻底、吻合质量差、皮肤缝合过紧等引起,以皮色紫暗、指腹肿胀、毛细血管充盈时间缩短(<1s)为主要表现。本组共发生血管危象11例,占3.85%,其中2例发生静脉危象时由于存在有动脉搏动,未及时进行处理,导致指端坏死,此为教训。其余9例进行果断处理后,获得满意效果。有学者报道[2]指温持续低于28℃~29℃,再植指成活的希望不大。
  3.6  应用抗凝解痉剂
  由于多指离断伤再植术后发生血管危象的几率较高,尤其是断指软组织挫裂较重,有骨碎片,血管吻合不甚满意者应及时应用抗凝和解痉药物。本组常规应用阿司匹林、潘生丁和罂粟碱,有87例由于软组织挫裂较重而配合应用右旋糖酐40,有68例配合应用丹参注射液,获得较满意效果。
  3.7  镇静止痛
  由于术后疼痛可引起血管痉挛而诱发血管危象,故应积极采取止痛措施。本组有112例使用镇痛泵效果满意,无一例发生血管危象。其他患者均采用传统方法镇痛,但解热镇痛剂应慎用,因可引起出汗增加感染因素,针对既往手部容易出汗者,一般不宜应用。本组有2例导致术后感染的主要原因与手部出汗较多有关。
  3.8  防治感染
  由于多指离断伤,尤其被重物挤压、机器绞伤者发生感染的几率较高。术后预防措施除了做好消毒隔离、保持适宜室温、应用有效抗生素外,还应消除其他引起感染的因素,严密观察有无感染的先兆等,一旦出现感染的先兆应积极采取治疗措施。本组共发生感染5例,占1.75%,其中4例由于及时发现感染先兆给予理疗、制动、应用抗生素等处理而治愈,1例由于出现化脓性感染而导致手术失败。
  3.9  功能锻炼
  一般断指再植术后3周开始进行功能锻炼,先行被动屈曲活动,再行主动屈曲活动,活动次数由少渐进,活动力度由轻渐重,去除内外固定后配合石蜡疗法,进行日常生活活动训练和家务活动训练等。有学者主张及早对固定的指间关节进行主动轻微的屈伸活动,拔除内固定后逐渐加大活动力度,再配合理疗,有利于加速再植骨的愈合。

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